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Helicobacter Pylori e Úlcera Péptica

21 Dezembro 2020

1. O que é uma úlcera péptica?

Uma úlcera péptica é uma ferida no revestimento do estômago ou duodeno, que é o princípio do intestino delgado. As úlceras pépticas são comuns: um em cada 10 americanos contrai uma úlcera em algum momento da sua vida.

A maioria das úlceras gástricas e úlceras duodenais (úlceras pépticas) é causada por uma bactéria, Helicobacter pylori, mas algumas úlceras são causadas pelo uso prolongado de agentes antiinflamatórios não esteróides (AAINE), como a Aspirina (ácido acetilsalicílico) e o ibuprobeno.

2. O que causa as úlceras?

Até aos anos 80 do século XX, as úlceras pépticas foram consideradas como o resultado da hipersecreção ácida produzida por um transtorno nas células gástricas especializadas. No entanto, em 1983 foi identificada uma bactéria, Helicobacter pylori (H. pylori) que coloniza a mucosa gástrica e tem sido, desde então, associada com a patologia gastroduodenal (gastrites, úlcera péptica, especialmente úlceras duodenais e carcinoma gástrico).

Embora pudéssemos pensar que a comida muito condimentada, como especiarias, ácida, e o stress eram as principais causas de úlceras, sabemos agora que nove em cada dez úlceras são causadas pelo H. pylori. Medicamentos que reduzem o ácido do estômago podem fazê-lo sentir-se melhor, ao aliviar os sintomas, mas não curam a úlcera.

As boas notícias são: uma vez que a maioria das úlceras são causadas por esta infecção bacteriana, elas podem então ser curadas com os antibióticos correctos.

3. Quais são os sintomas de uma úlcera?

O sintoma mais comum é uma dor com uma sensação de ardor ou queimadura no abdómen entre o esterno e o umbigo. 

A dor ocorre com frequência quando o estômago está vazio, entre refeições e nas primeiras horas do dia, mas pode ocorrer em qualquer outra altura. Pode durar entre alguns minutos a várias horas e pode ser aliviada pela ingestão de alimentos ou pelo tomar de medicamentos antiácidos.

Sintomas menos comuns podem incluir:

  • Náuseas;
  • Vómitos;
  • Perda de apetite.

Por vezes, as úlceras sangram. Se a hemorragia se prolonga por um longo período, pode levar a anemia com fraqueza e fadiga. Se a hemorragia fôr abundante, pode mesmo surgir sangue no vómito ou a evacuação de fezes sanguínolentas ou negras.

4. Que é o Helicobacter Pylori?

Helicobacter pylori é uma bactéria Gram negativa, com aproximadamente 2.5 µm de comprimento e 4 a 6 flagelos unipolares que permitem ao microrganismo mover-se num movimento helicoidal tipo saca-rolhas.

O próprio nome Helicobacter pylori reflete a sua morfologia helicoidal ou espiralada (em forma de S) e o local mais comum para o seu isolamento, o piloro estomacal. Identificado em 1983, o H. pylori coloniza a mucosa gástrica e tem sido associado com patologia gastroduodenal, nomeadamente gastrite crónica, doença péptica ulcerosa (sobretudo úlceras duodenais) e ainda adenocarcinoma gástrico e linfoma gástrico primário (MALT). 

Recentemente, tem sido investigada a sua associação com algumas doenças extra-gastrointestinais como a anemia por deficiência de ferro, a estatura baixa, ou urticária crónica.

5. Qual é a via de transmissão de H. pylori?

A infecção por H. pylori começa tipicamente na infância como um processo inflamatório do estômago. A aquisição da bactéria decorre a um ritmo de 10% nas crianças entre os dois e os oito anos de idade, pelo que a maioria dos adolescentes está infectada. Embora a transmissão do microrganismo pareça ocorrer de pessoa a pessoa, o modo de transmissão não é totalmente conhecido. Acredita-se que H. pylori é transmitido por via oral-oral ou fecal-oral.

Muitos investigadores pensam que ele é transmitido pela ingestão de alimentos ou água contaminados. Para além disso, é possível que a aerofagia e o refluxo gastroesofágico, tão comuns na gastrite, permitam a sua fixação na boca, tornando o contacto oral um meio de transmissão da infecção. O microrganismo tem sido cultivado quer a partir do vómito quer de fezes diarreicas.

6. O que favorece a adaptação do H. Pylori ao ambiente gástrico?

A maioria dos microrganismos são inactivados pela acidez do ambiente gástrico. Contudo, o H. pylori está bem adaptado ao ambiente ácido do estômago humano. Um número de atributos especiais assegura o sucesso da colonização. Estes incluem a capacidade do microrganismo para aderir à parede gástrica, a produção de urease e a presença de flagelos que conferem mobilidade. 

H. pylori congrega-se tipicamente em redor das junções intercelulares apertadas das células epiteliais, abaixo da camada mucosa, embora 1/5 dos microrganismos sejam encontrados aderentes à superfície mucosa. A aderência é específica para as células produtoras de mucina gástrica. A motilidade é uma característica importante que permite aos microrganismos penetrar a camada viscosa de muco do estômago e colonizar a mucosa gástrica. 

H. Pylori é o mais potente produtor de urease de todos os micróbios conhecidos. (A urease activa está presente no citoplasma, assim como na superfície e no espaço extracelular da bactéria). Esta enzima hidrolisa a ureia a CO2 e amónia. O microrganismo envolve-se a si próprio numa nuvem de amónia, a qual tem um papel significativo na colonização e adaptação ao tamponar o ácido gástrico do microambiente peribacteriano. A elevação do pH resultante cria um microambiente favorável para a bactéria.

Outro mecanismo adaptativo que permite a esta bactéria colonizar o tracto gástrico humano é a membrana exterior, ou envelope de lipopolissacarídeo (LPS). Este envelope de LPS não origina por parte do hospedeiro a mesma resposta imune vigorosa como ocorre com outros microrganismos Gram negativos. Esta reactividade diminuída pode ser devida à elevada concentração de antigénios do grupo sanguíneo Lewis no LPS, o que permite ao H. Pylori imitar as glicoproteínas ou glicolípidos da superfície das células humanas.

Esta imitação molecular pode explicar como é que este microrganismo consegue iludir os mecanismos de defesa do hospedeiro, assim como induzir a formação de autoanticorpos com reactividade cruzada, observados em alguns pacientes. É também este estado permanente de inflamação crónica mantido a um nível baixo, com o aumento concomitante de mutações e de apoptose desregulada que pode parcialmente conduzir à maioria das neoplasias gástricas associadas ao H. Pylori.

7. Incidência e implicações da infecção pelo H. pylori.

A infecção pelo H. pylori é muito comum. Tem sido postulado que a infecção provocada pelo H. pylori é a infecção crónica mais comum em todo o mundo. Estima-se que mais de 50% da população mundial esteja infectada com esta bactéria gástrica. Nos países desenvolvidos, (USA) aproximadamente 20% das pessoas com menos de 40 anos e 50% das pessoas com mais de 60 anos, estão infectadas. Nos países em desenvolvimento, a maioria dos adultos (2/3) está infectada.

A prevalência da infecção aumenta com a idade, reflectindo muito provavelmente o chamado efeito de coorte, no qual a variação da idade em que o H. pylori é adquirido irá influenciar o risco de doença ulcerosa. Especificamente, as infecções adquiridas precocemente na vida aumentam o risco de cancro gástrico distal e úlcera gástrica, mas diminui o risco de úlcera do duodeno.

Pelo contrário, a aquisição tardia do H. pylori aumenta o risco de úlcera duodenal mas reduz o risco de úlcera gástrica e do cancro do estômago. O estado socioeconómico varia inversamente com a prevalência da infecção, com os indivíduos dos estratos socioeconómicos mais baixos a terem as mais elevadas taxas de infecção.

H. pylori pode existir na mucosa gástrica durante décadas sem quaisquer sintomas ou doença aparentes. Contudo, histopatologicamente, todos os indivíduos infectados com H. pylori apresentam evidência de gastrite crónica activa. A gastrite é geralmente mais óbvia no antrum, mas pode estender-se para o resto do corpo e cardia.

8. Quais são as consequências da infecção por H. pylori?

A colonização por H. pylori pode conduzir a gastrite activa crónica (inflamação crónica da mucosa do estômago) a primeira etapa do desenvolvimento da úlcera. A transformação para úlcera pode ser facilitada por actividades e hábitos pouco saudáveis como fumar, beber álcool e estar submetido a stress. A infecção por H. pylori está também associado com um aumento de 3-12 vezes do risco de cancro gástrico.

9. Todos os pacientes infectados por H. pylori desenvolvem a doença associada a esta bactéria?

Não. A maioria das pessoas infectadas não contraem úlcera. Os dados epidemiológicos mostram que a incidência de doenças associadas ao H. pylori em indivíduos infectados, varia entre 1 e 10 %.

As explicações mais prováveis para o desenvolvimento selectivo de gastrite ou de doença ulcerosa péptica em pessoas infectadas por H. pylori incluem diferenças na virulência das estirpes de H. pylori, diferenças genéticas na predisposição humana e factores ambientais e de comportamento.

A maioria dos adenocarcinomas gástricos que ocorrem no corpo gástrico e antrum são devidos à infecção pelo H. pylori. Contudo, menos de 1 % das pessoas infectadas desenvolverá adenocarcinoma.

A dieta tem também sido estudada como um co-factor ambiental que tem um papel importante na carcinogénese relacionada com o H. pylori. Comidas salgadas, fumadas, etc., estão associadas a um risco aumentado de cancro gástrico enquanto a fruta fresca e vegetais são protectores.

10. É importante realizar testes para detectar a infecção por H. pylori?

Sim, por várias razões. O diagnóstico da infecção pelo H. pylori é impossível com base exclusiva na clínica, já que não existem sintomas clínicos característicos associados. Uma vez detectada, a infecção por H. pylori pode ser eficazmente tratada com antibióticos em esquemas duplos, triplos e até quadruplos, que associam o uso de antibióticos e fármacos antissecretores.

Conforme foi sugerido do Relatório de Consenso de Maastricht 2-2000, a terapêutica de primeira linha deve ser uma terapêutica tripla usando um inibidor da bomba de protões como, por exemplo, o Omeprazol (ou ranitidina citrato de bismuto) combinado com Claritromicina e Amoxicilina ou, em alternativa, Claritromicina e Metronidazol, durante pelo menos 7 dias.

A importância de detectar e erradicar a infecção por H. pylorirepercute-se não só na cura do paciente, mas também na probabilidade de recaídas a posteriori. Tem sido demonstrado que a erradicação do H. pylori reduz a taxa de recaídas a apenas 3%, enquanto o tratamento convencional sem antibióticos se acompanha de taxas de recaídas de até 67%.

11. Quais são os testes disponíveis para o diagnóstico da infecção pelo H. pylori?

A infecção pelo Helicobacter pylori pode ser detectada por métodos invasivos e não invasivos:

11.1. Métodos Invasivos

Baseiam-se na biópsia gástrica durante um exame endoscópico. A presença de H. pylori num fragmento de biópsia é posteriormente confirmada quer por exame microscópico directo, pelo teste rápido da urease ou pela cultura bacteriológica do microrganismo a partir do material de biópsia.

A cultura é relativamente pouco sensível para o diagnóstico do H. pylori, mas pode ser necessária para determinar a sensibilidade antimicrobiana em pacientes que não respondem à terapêutica antibiótica.

As provas invasivas não são isentas de dificuldades, sendo dolorosas, com algum risco e desconforto para o paciente, consomem tempo e nem sempre são sensíveis, devido à tendência que o H. pylori tem para se distribuir em ilhas ou colónias na mucosa gástrica com áreas desta não colonizadas.

11.2. Métodos Não-Invasivos

Incluem o teste respiratório da ureia e o teste de antigénio nas fezes que podem detectar a existência de infecção activa e são chamados testes activos e os testes serológicos que detectam os anticorpos específicos do H. pylori, que são marcadores da exposição ao H. pylori mas não indicam se há ou não infecção activa e são designados por testes passivos.

Serologia ( Anticorpos anti-H. pylori)

Os testes serológicos são os principais testes não-invasivos usados em Portugal e são bastante menos precisos que o teste respiratório da ureia. Baseiam-se na detecção de anticorpos IgG anti-H. pylori no soro ou plasma. A serologia possibilita a determinação quantitativa de anticorpos. O nível de anticorpos expressa-se em unidades arbitrárias, as quais diferem de uma marca para outra. A análise imunoenzimática (EIA) é a prova de eleição dada a sua sensibilidade e facilidade de utilização. Embora estes testes sejam relativamente baratos, não conseguem distinguir entre infecção activa e exposição prévia ao H. pylori.

Um resultado positivo na serologia pode significar uma de três coisas: que o paciente está infectado no momento do teste; que o paciente foi infectado em tempos, mas que, no momento do teste, a infecção estava resolvida, quer por terapêutica específica ou naturalmente; ou que o teste está a detectar anticorpos não específicos de modo cruzado.

Os níveis de anticorpos podem persistir durante muito tempo no sangue dos pacientes após a erradicação da infecção pelo H. pylori, decrescendo muito lentamente ao longo do tempo. Por isso, para o follow-up do tratamento, os testes serológicos são menos úteis, uma vez que é necessária uma comparação dos títulos de anticorpos pré e pós-tratamento, separada por um longo período de tempo.

Apesar disso, vários estudos na literatura sugerem que uma diminuição no título de anticorpos IgG superior a 25% seis meses após a terapêutica prediz com relativa precisão o sucesso da cura da infecção pelo H. pylori.

Teste Respiratório da Ureia

Helicobacter pylori produz urease, uma enzima que hidrolisa a ureia em amónia e dióxido de carbono. O microrganismo pode usar a actividade da urease para regular o pH no seu micro-ambiente. O teste respiratório da ureia baseia-se no princípio de que existe actividade ureásica no estômago de indivíduos infectados pelo H. pylori.

Após ingestão de uma solução de ureia marcada com 13C, esta é hidrolisada pela urease produzida pela bactéria presente na mucosa gástrica, libertando amónia e CO2 marcado. O CO2 difunde-se em seguida através da mucosa gástrica para os vasos sanguíneos epiteliais e para a circulação geral e dentro de alguns minutos, é eliminado pelo ar expirado.

A ureia marcada é dada geralmente ao paciente com uma bebida para atrasar o esvaziamento gástrico e aumentar o tempo de contacto com a mucosa. Vinte minutos após a ingestão da ureia, são colhidas amostras de ar exalado num tubo contendo um agente que retém o CO2 (hyamine).

A detecção de 13C (que é um isótopo não radioactivo do 12C) é efectuada utilizando um equipamento oneroso como a espectrometria de massa.

Teste de Antigénio nas Fezes

É um teste imunoenzimático capaz de detectar a presença de antigénios do H. pylori em amostras de fezes. Os primeiros testes a estar disponíveis usavam anticorpos policlonais e têm sido utilizados em milhares de pacientes através da Europa, sendo quase tão específico (91,2%) e sensível (92,4%) como o teste respiratório da ureia. Alguns centros, reportaram, contudo, uma variabilidade apreciável entre diferentes lotes.

Recentemente, surgiu um teste EIA de anticorpos monoclonais que tem mostrado excelentes resultados e que evita essa variabilidade. O teste monoclonal actualmente disponível tem demonstrado ser tão preciso como o teste respiratório da ureia (especificidade 97,5%, sensibilidade 94,7%). Embora equivalente ao teste respiratório da ureia em performance, o teste de antigénio nas fezes é consideravelmente menos caro e menos demorado.

Em contraste com a serologia, o teste de antigénio nas fezes é útil para confirmar a erradicação da infecção 4 semanas após o final da terapêutica. Comparado com o teste respiratório da ureia, o teste nas fezes é mais conveniente, particularmente em pediatria, pois as amostras de fezes podem ser obtidas das crianças sem a sua activa colaboração.

As amostras de fezes podem ser guardadas até 5 dias à temperatura ambiente ou a -20 ºC, não influenciando assim a performance do teste.

12. Quando aparecem os anticorpos contra H. pylori no curso da infecção? É importante quantificar os níveis de anticorpos?

Geralmente, os anticorpos contra H. pylori são detectáveis dentro de 10 a 20 dias depois de instalada a infecção e persistem ao longo desta. Sem dúvida, estes anticorpos não conferem protecção nem ajudam a eliminar o H. pylori. A quantificação do título de anticorpos é uma ferramenta importante de modo a que:

  • O nível de títulos de anticorpos reflicta de maneira adequada a gravidade da colonização gástrica pelo H. pylori;
  • A erradicação com êxito do H. pylori mediante o tratamento antibiótico conduza a uma descida significativa no nível de anticorpos dentro dos 6 meses posteriores;
  • A elevação dos títulos de anticorpos de modo repetido possa ser um dado de alerta para considerar a possibilidade de recaídas.

13. Testar e tratar a dispepsia – mas que teste escolher?

As recentes “guidelines” europeias recomendam o uso de testes não invasivos para a detecção da infecção pelo Helicobacter pylori no âmbito dos cuidados de saúde primários em pacientes com dispepsia persistente ou recorrente não-complicada. Se o resultado do teste for positivo, deve ser administrada uma terapêutica tripla.

Com uma política requerendo testes não-invasivos e tratamento, necessitamos de usar um teste bastante preciso, de modo que os pacientes recebam o tratamento correcto.

O Teste Respiratório da Ureia e a Serologia foram os primeiros testes não-invasivos disponíveis; o teste respiratório da ureia é o mais preciso, mas não tem sido muito usado num quadro de cuidados primários em Portugal, provavelmente porque é caro e demorado, uma vez que requer duas amostras respiratórias tomadas com 20 minutos de intervalo.

Os testes serológicos têm sido os principais testes não-invasivos em Portugal e são menos precisos que o teste respiratório da ureia, embora apresentem a vantagem de ser significativamente mais baratos.

Outro teste não-invasivo e preciso actualmente disponível é o teste de Antigénio nas Fezes, que detecta a presença dos antigénios do H. pyloriem. Este teste tem sido largamente avaliado e demonstrou ser tão preciso como o teste respiratório da ureia. Usa métodos de laboratório similares aos dos testes serológicos e pode ser introduzido com facilidade na rotina prática do laboratório. Embora equivalente ao teste respiratório em performance, o teste de antigénio nas fezes é consideravelmente menos caro e menos demorado.

Para o seguimento do tratamento, os testes serológicos são menos úteis uma vez que é necessária uma comparação dos títulos de anticorpos pré- e pós-tratamento e os níveis destes diminuem muito lentamente sendo necessário esperar 6 meses para confirmar uma cura.

O teste de cura com o teste respiratório ou o teste de antigénio nas fezes deve ser efectuado 1 mês, e de preferência 3 meses, após se completar o tratamento (testes mais cedo podem não ser suficientemente precisos quer porque eventuais microrganismos remanescentes não atingiram o desenvolvimento suficiente para ser detectados, ou porque os microrganismos mortos ou a morrer afectam a precisão dos testes).

A serologia conduz a pelo menos quatro vezes mais falsos resultados positivos que os testes respiratório da ureia ou de antigénio nas fezes, com o tratamento associado desnecessário e o aumento dos riscos de resistência antibiótica na outra flora bacteriana. Se as guidelines “testar e tratar” para a dispepsia forem largamente implementadas na Europa, o número de pacientes a receber tratamento para erradicar o H. pylori pode facilmente duplicar.

O Grupo Europeu de estudo do Helicobacter pylori e as guidelines europeias aconselham preferencialmente o uso do teste respiratório da ureia ou o teste de antigénio nas fezes relativamente à serologia. Qualquer custo adicional destes testes, será largamente compensado pela melhoria da precisão do diagnóstico e pela redução do uso de antibióticos. Além disso, à medida que estes testes forem substituindo a serologia, é provável que os seus preços venham a baixar.